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| レッカー・ロードサービス 受付票 | ||||||
| 救援の依頼の電話で、場所・車・状況・搬送先を聞き取る用紙です。 | ||||||
| 受付No. | ||||||
| 受付日時 | ||||||
| 依頼者 | TEL（つながる番号） | |||||
| 依頼元 | お客様・保険会社・ロードサービス会社・警察 | 依頼元の受付番号 | ||||
| 現場 | ||||||
| 場所（住所・目印） | 道路の種類 | 一般道・高速道路（ km）・駐車場 | ||||
| 車の向き・車線 | 二次事故の危険 | あり・なし | ||||
| 車両 | ||||||
| 車名・色 | 登録番号 | |||||
| 駆動・車高 | 2WD・4WD・低車高 | 鍵 | あり・なし | |||
| シフトの解除 | 可・不可 | 車重・車種 | 軽・普通・大型 | |||
| 状況 | ||||||
| 内容 | 事故・故障・脱輪・バッテリー・パンク・インロック・燃料切れ | けが人 | あり・なし | |||
| 警察への届出 | 済・未 | 同乗者の人数 | ||||
| 搬送先 | 搬送先の連絡先 | |||||
| 出動車両・担当 | 到着予定 | |||||
| メモ | ||||||