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| 整備受付票（問診票） | ||||||
| 入庫時に、ご依頼内容と症状・車の状態をお客様と一緒に確かめて残します。 | ||||||
| 受付No. | ||||||
| 受付日 | ||||||
| お客様名 | TEL | |||||
| ご連絡方法 | 電話・SMS・メール | お引渡し希望日 | ||||
| 車両 | ||||||
| 車名 | 型式 | |||||
| 登録番号 | 車台番号 | |||||
| 走行距離（入庫時） | 燃料の残り | |||||
| ご依頼内容 | ||||||
| 車検 | □ | 法定点検（12か月） | □ | オイル交換 | □ | |
| タイヤ交換 | □ | 修理・不具合 | □ | 鈑金塗装 | □ | |
| 症状（いつ・どこで・どんなとき） | ||||||
| いつから | どんなとき | 始動時・走行中・停車中・雨の日 | ||||
| どこから | どんな音・におい | |||||
| お客様のお話 | ||||||
| 入庫時の外装・室内の状態（キズ・忘れ物） | ||||||
| 追加作業のご連絡 | 必ず連絡・○○円までは実施 | 交換部品のお返し | 要・不要 | |||
| 代車 | 要・不要 | 洗車 | 要・不要 | |||
| お客様 確認 | ||||||
| 受付者 | ||||||