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| 下取車・買取車 申告書 | ||||||
| 下取り・買取のときに、お客様ご自身に車の状態を申告してもらう書面です。査定後の「聞いていない」を防ぎます。 | ||||||
| No. | ||||||
| 申告日 | ||||||
| 申告者（お客様） | 発行者 | |||||
| 氏名 | 会社名 | |||||
| 住所 | 住所 | |||||
| TEL | TEL | |||||
| 登録番号 | T | |||||
| 担当 | ||||||
| 車両 | ||||||
| 車名 | 型式 | |||||
| 登録番号 | 車台番号 | |||||
| 初度登録年月 | 走行距離 | |||||
| 車の状態（あてはまるものに○） | ||||||
| 事故・修理歴 | ある・ない・わからない | 水没・冠水 | ある・ない・わからない | |||
| メーター交換・巻き戻し | ある・ない・わからない | エンジン・ミッションの不具合 | ある・ない | |||
| 警告灯の点灯 | ある・ない | エアコンの不具合 | ある・ない | |||
| 喫煙・ペット | ある・ない | 改造・社外品 | ある・ない | |||
| ローンの残り | ある（ 円）・ない | 所有者 | 本人・ローン会社・その他 | |||
| その他、知っている不具合 | ||||||
| 上記のとおり申告します。申告した内容に事実と違うことがあったときは、査定額の見直しについて協議します。 | ||||||
| 申告者 署名 | ||||||