入力する欄自動で計算する欄
| 事故車・鈑金 受付表 | ||||||
| 事故やキズの修理の入庫時に、損傷の部位・事故の状況・保険の使用を聞き取る用紙です。 | ||||||
| 受付No. | ||||||
| 受付日 | ||||||
| お客様名 | TEL | |||||
| 車名・登録番号 | 車台番号 | |||||
| 走行距離 | カラーナンバー | |||||
| 損傷の部位（あてはまる所に○） | ||||||
| 前（バンパー・ボンネット・ライト） | 後（バンパー・トランク・テール） | |||||
| 右側（フェンダー・ドア・ステップ） | 左側（フェンダー・ドア・ステップ） | |||||
| 屋根・ピラー | ガラス | |||||
| 足まわり・下まわり | 室内（エアバッグ等） | |||||
| 事故・損傷の状況 | ||||||
| 日時 | 場所 | |||||
| 相手 | あり・なし（単独） | 自走 | 可・不可 | |||
| 警察への届出 | 済・未 | ドライブレコーダー | あり・なし | |||
| どのように壊れたか（お客様のお話） | ||||||
| 保険 | ||||||
| 保険の使用 | 車両保険・相手の対物・使わない・未定 | 保険会社 | ||||
| 担当者（アジャスター） | 事故受付番号 | |||||
| 免責金額 | 代車・レンタカー特約 | あり・なし | ||||
| ご希望の修理 | 板金・交換・リサイクル部品・おまかせ | お引渡し希望日 | ||||
| お客様 確認 | ||||||
| 受付者 | ||||||